العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار وعلاقته بالجلد المتضرر ضوئياً
بني موريناس غرينبلات قسم الأمراض الجلدية، مستشفى كلينيكاس التابع لكلية الطب بجامعة ساو باولو، ساو باولو، البرازيل
الملخص
يعد العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) بالضوء الأحمر أو الأزرق الاصطناعي خياراً لعلاج التقران الشعاعي والسرطانة الحقلية. في هذا الفصل، نقدم خياراً جديداً للعلاج الضوئي الديناميكي يعتمد على ضوء النهار الطبيعي كمصدر للضوء. هذه الطريقة، التي تسمى العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، هي علاج آمن وفعال وغير مؤلم تقريباً للتقران الشعاعي الرقيق، كما تعد خياراً للمرضى الذين يعانون من آفات متعددة.
الكلمات المفتاحية العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهارالتقران الشعاعيالعلاج الضوئي الديناميكيالضوء الأحمرالضوء الأزرقمتضرر ضوئياًتجديد الشباب الضوئي
المقدمة
يعد العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار (DL-PDT) خياراً لعلاج التقران الشعاعي الرقيق. تم تطويره بواسطة فيجل في عام 2006 (فيجل وآخرون 2008)، ومنذ ذلك الحين نُشرت العديد من الدراسات في جميع أنحاء العالم. تتشابه مبادئ العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار مع العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي، حيث يؤدي تنشيط المحسات الضوئية إلى تكوين أنواع الأكسجين التفاعلية وموت الخلايا. أجريت معظم دراسات العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار باستخدام كريم أمينوليفولينات (MAL) كمحسس ضوئي. يعد MAL دواءً أولياً يتحول إلى بروتوبورفيرين (PpIX) داخل الخلية.
يتم تنشيط البروتوبورفيرين بواسطة الضوء المرئي، وفي العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، يوفر الضوء المرئي من طيف ضوء الشمس الطبيعي هذا التنشيط.
يُشار إلى العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار لعلاج التقران الشعاعي الرقيق (الدرجتين الأولى والثانية، وفقاً لتصنيف أولسن (أولسن وآخرون 1991))، خاصة في المرضى الذين يعانون من آفات متعددة في فروة الرأس و/أو الوجه.
إلى جانب علاج التقرانات الشعاعية، يبدو أن العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار يحسن جوانب أخرى من الضرر الضوئي، مثل التجاعيد الدقيقة والتصبغ.
العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار
قبل الإجراء
لا يوجد تحضير محدد قبل العلاج بالعلاج الضوئي الديناميكي. يجب على المرضى الاستمرار في استخدام واقيات الشمس اليومية.
بروتوكول الإجراء
وضعت العديد من الدراسات وبيانات الإجماع الدولية (مورتون وآخرون 2015؛ جيلابرتي وآخرون 2015؛ غرينبلات وآخرون 2015أ) بروتوكول العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار (الشكل 1).
- الخطوة الأولى هي تحضير الجلد. الهدف هو إزالة الحراشف والجلبات وتخشين سطح الجلد لتعزيز اختراق MAL. يعد كحت الحقل الجلدي الطريقة الأكثر استخداماً، ولكن هناك خيارات أخرى مثل الوسادات الكاشطة الخفيفة والتقشير الدقيق للجلد. يمكن استخدام الوخز بالإبر الدقيقة والليزر الاستئصالي ولكن بحذر، باستخدام معلمات لطيفة.
- يجب وضع واقي شمس عضوي على المنطقة بأكملها قبل أو بعد تحضير الجلد. يجب استخدام الواقي الشمسي (بعامل حماية من الشمس SPF ≥ 30) لحجب الإشعاع فوق البنفسجي وبالتالي منع حروق الشمس خلال ساعتين من التعرض لضوء النهار.
- من أجل حجب الأشعة فوق البنفسجية فقط دون الضوء المرئي اللازم لتنشيط PpIX، يجب استخدام واقي شمس كيميائي. يجب عدم استخدام واقيات الشمس التي تحتوي على مرشحات فيزيائية مثل أكسيد الزنك أو ثاني أكسيد التيتانيوم، لأنها تعكس جزءاً من الضوء المرئي وبالتالي قد تقلل من تنشيط PpIX بواسطة ضوء النهار.
- بعد خمسة عشر دقيقة من تحضير الجلد/وضع الواقي الشمسي، يجب وضع المحسس الضوئي. يُنصح بوضع طبقة رقيقة على المنطقة بأكملها وطبقة أكثر سماكة فوق التقرانات الشعاعية. كما ذكرنا سابقاً، أجريت غالبية الدراسات المنشورة باستخدام MAL كمحسس ضوئي، ولا يُنصح بالتغليف المحكم. عادةً ما تكون 1–2 غرام من كريم MAL كافية لعلاج الوجه بأكمله.
- في غضون 30 دقيقة كحد أقصى بعد وضع MAL، يجب أن يتعرض المريض لضوء النهار لمدة 120 دقيقة. يجب أن يبقى المريض في الهواء الطلق ولكن يمكنه البقاء في الظل. في البرازيل، يمكن إجراء الإجراء على مدار العام، حتى في فصل الشتاء (غرينبلات وآخرون 2016). يُنصح بتجنب العلاج في الأيام الملبدة بالغيوم الكثيفة، وبالطبع عندما تمطر.
- بعد انتهاء الإضاءة (ساعتين من التعرض لضوء النهار)، يتم إزالة MAL، ويجب على المريض تجنب التعرض للشمس لبقية اليوم.
بعد الإجراء
عادةً ما يكون الاحمرار الجلدي بعد العلاج خفيفاً، ولا يُنصح باستخدام الستيرويدات الموضعية بشكل روتيني. يجب على المرضى الاستمرار في استخدام واقيات الشمس اليومية، كما يُشار إلى استخدام المرطبات.
الآثار الجانبية
لا يسبب العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار الألم عادةً، كما يكون الاحمرار الجلدي بعد العلاج خفيفاً في الغالب. تكون البثور والجلبات نادرة الحدوث جداً.
المناقشة
نُشرت العديد من الدراسات حول العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار في دول مختلفة، وأظهرت نتائج متشابهة عند مقارنة العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار بالعلاج الضوئي الديناميكي التقليدي بـ MAL لعلاج التقرانات الشعاعية الرقيقة. تتمثل المزايا الرئيسية للعلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار في:
- إمكانية علاج مناطق واسعة (الوجه وفروة الرأس)؛
- لا تتطلب العلاج أي معدات؛
- العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار غير مؤلم تقريباً.
خلال العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي، يمكن أن يكون الألم شديداً. يحدث الألم عندما توجد كمية كبيرة من PpIX في الخلايا، وهذا لا يحدث في العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار. خلال العلاج بالعلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، يتم تنشيط كميات صغيرة من البورفيرين بشكل مستمر؛ ولا يحدث تراكم لـ PpIX في الخلايا.
في دراسة أسترالية (روبل وآخرون 2014)، تمت مقارنة العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار بالعلاج الضوئي الديناميكي التقليدي وكانت النتائج السريرية متشابهة. ومع ذلك، اعتبر معظم المرضى أن العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار أقل إيلاماً بكثير، وفضله غالبية المرضى.
أظهرت الدراسة الأسترالية نتائج متشابهة عند إجراء العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار في الأيام المشمسة أو الملبدة بالغيوم، وأظهرت دراسة برازيلية (غرينبلات وآخرون 2015ب) نتائج جيدة حتى عند إجراء العلاج خلال فصل الشتاء. يوصي إجماع أمريكا اللاتينية (غرينبلات وآخرون 2015أ) بالتعرض لضوء النهار لمدة ساعتين في درجات حرارة مريحة.
بالنسبة لمعظم المؤلفين، تكفي جلسة علاجية واحدة من العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، ولكن في بعض الأحيان يُشار إلى جلسة أخرى، ويوصي المؤلفون بفاصل زمني مدته 3 أشهر قبل العلاج الثاني. من خلال خبرتنا، يحتاج المرضى الذين يعانون من ضرر ضوئي شديد إلى أكثر من جلسة.
عادةً ما يُشار إلى العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار للمرضى الذين يعانون من تقرانات شعاعية رقيقة متعددة (النوعين الأول والثاني). من خلال علاج المنطقة بأكملها، يمكن اعتبار العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار "علاجاً للسرطانة الحقلية".
في عام 2016، نشر فيليب دورمستون وزملاؤه دراسة حول العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار لـ"السرطانة الحقلية" (فيليب دورمستون وآخرون 2016). عرّفوا "السرطانة الحقلية" بأنها منطقة تعاني من ضرر ضوئي وتقران شعاعي. يرى هؤلاء المؤلفون أن العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار فعال ويمكن أن يمنع ظهور آفات تقران شعاعي جديدة في الجلد المتضرر ضوئياً.
نلاحظ انخفاض عدد آفات التقران الشعاعي وتحسن الجلد المتضرر ضوئياً (ملمس الجلد والتصبغ) لدى مرضانا بعد العلاج بجلسة واحدة فقط من العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار بـ MAL مع التعرض لضوء النهار لمدة ساعتين (الشكلان 2 و3).
العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار وتجديد الشباب الضوئي
إلى جانب علاج التقرانات الشعاعية المتعددة، يبدو أن العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار يحسن جوانب أخرى من الضرر الضوئي.
نشر كول وزملاؤه دراسة حول تجديد الشباب الضوئي الديناميكي. لاحظ المؤلفون تحسن فرط التصبغ والتجاعيد الدقيقة وشد الجلد بعد العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي بالضوء النبضي المكثف (IPL) والضوء الأزرق والضوء الأحمر (كول وآخرون 2010). أظهر عيسى وزملاؤه إعادة تشكيل الجلد المستحثة بواسطة العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي، مع زيادة تعبير الميتالوبروتيناز 9 في الأدمة وكذلك الكولاجين من النوع الأول (عيسى وآخرون 2009). في عام 2010، أظهرت نفس المجموعة زيادة في الكولاجين وانخفاض في الألياف المرنة بعد العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي بـ MAL (عيسى وآخرون 2010).
في عام 2015، نشرت مجموعة من الخبراء أنه إلى جانب اختفاء التقران الشعاعي والوقاية منه، أظهرت معظم الدراسات بعد العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي تحسن ملمس الجلد (الخشونة الملموسة) وشحوب الجلد والتجاعيد والتصبغ المبرقش واحمرار الوجه والداء المرن (فيليب دورمستون وآخرون 2016).
لا توجد بيانات في الأدبيات الطبية حول تجديد الشباب الضوئي بالعلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، ولكن من خلال خبرتنا، أظهر المرضى الذين عولجوا بالعلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار تحسناً في ملمس الجلد. كما ذكرنا، هناك العديد من الدراسات المنشورة حول تجديد شباب الجلد بعد العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي، ومن خلال خبرتنا يمكننا ملاحظة تحسن التجاعيد الدقيقة مع العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار، وإن كان أقل من ذلك الملاحظ بعد العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي. وفقاً لبعض المؤلفين (فيليب دورمستون وآخرون 2016)، يمكن أن يكون العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار خياراً علاجياً تكميلياً ومريحاً إلى جانب إجراءات تجديد الشباب الحالية للمرضى الذين يعانون من الضرر الحقلي الشعاعي.
الخلاصة
العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار آمن وفعال وغير مؤلم تقريباً، ويمكن اعتباره خيار الخط الأول في علاج التقرانات الشعاعية الرقيقة والمتعددة. إلى جانب معدل الشفاء الممتاز لآفات التقران الشعاعي، يمكن ملاحظة تحسن في الملمس والتصبغ والتجاعيد الدقيقة.
النقاط الرئيسية المستفادة
- العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار خيار لعلاج التقران الشعاعي الرقيق.
- يحافظ العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار على فعالية العلاج الضوئي الديناميكي التقليدي لعلاج التقران الشعاعي.
- العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار غير مؤلم تقريباً. يكون الاحمرار والوذمة طفيفين جداً مقارنة بالعلاج الضوئي الديناميكي التقليدي.
- يُنصح باستخدام واقي شمس كيميائي قبل وضع المحسس الضوئي.
- يبدو أن العلاج الضوئي الديناميكي بضوء النهار يحسن علامات الضرر الضوئي.
المراجع
Gilaberte Y, Aguilar M, Almagro M, Correia O, Guillén C, Harto A, Pérez-García B, Pérez-Pérez L, Redondo P, Sánchez-Carpintero I, Serra-Guillén C, Valladares LM. Spanish-Portuguese consensus statement on use of daylight-mediated photodynamic therapy with methyl aminolevulinate in the treatment of actinic keratosis. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(8):623–31.
Grinblat B, Galimberti G, Chouela E, Sanclemente G, Lopez M, Alcala D, Torezan L, Pantoja G. Daylight-mediated photodynamic therapy for actinic damage in Latin America: consensus recommendations. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2016;32(2):81–7.
Grinblat BM, Festa Neto C, Sanches Jr JA, Szeimies RM, Oliveira AP, Torezan LA. Daylight photodynamic therapy for actinic keratoses in São Paulo, Brazil. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2015b;31:54–6.
Grinblat BM, Galimberti G, Pantoja G, Sanclemente G, Lopez M, Alcala D, Torezan L, Kerob D, Pascual T, Chouela E. Feasibility of daylight-mediated photodynamic therapy for actinic keratosis throughout the year in Central and South America: a meteorological study. Int J Dermatol. 2016;55(9):e488–93.
Issa MC, Piñeiro-Maceira J, Farias RE, Pureza M, Raggio Luiz R, Manela-Azulay M. Immunohistochemical expression of matrix metalloproteinases in photodamaged skin by photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2009;161(3):647–53.
Issa MC, Piñeiro-Maceira J, Vieira MT, Olej B, Mandarim-de-Lacerda CA, Luiz RR, Manela-Azulay M. Photorejuvenation with topical methyl aminolevulinate and red light: a randomized, prospective, clinical, histopathologic, and morphometric study. Dermatol Surg. 2010;36(1):39–48.
Kohl E, Torezan LA, Landthaler M, Szeimies RM. Aesthetic effects of topical photodynamic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(11):1261–9.
Morton CA, Wulf HC, Szeimies RM, Gilaberte Y, Basset-Seguin N, Sotiriou E, Piaserico S, Hunger RE, Baharlou S, Sidoroff A, Braathen LR. Practical approach to the use of daylight photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: a European consensus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(9):1718–23.
Olsen EA, Abernethy ML, Kulp-Shorten C, Callen JP, Glazer SD, Huntley A, McCray M, Monroe AB, Tschen E, Wolf Jr JE. A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. J Am Acad Dermatol. 1991;24:738–43.
Philipp-Dormston WG, Sanclemente G, Torezan L, Tretti Clementoni M, Le Pillouer-Prost A, Cartier H, Szeimies RM, Bjerring P. Daylight photodynamic therapy with MAL cream for large-scale photodamaged skin based on the concept of “actinic field damage”: recommendations of an international expert group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(1):8–15.
Rubel DM, Spelman L, Murrell DF, See JA, Hewitt D, Foley P, Bosc C, Kerob D, Kerrouche N, Wulf HC, Shumack S. Daylight PDT with MAL cream as a convenient, similarly effective, nearly painless alternative to conventional PDT in actinic keratosis treatment: a randomised controlled trial. Br J Dermatol. 2014;171:1164–71.
Wiegell SR, Haedersdal M, Philipsen PA, Eriksen P, Enk CD, Wulf HC. Continuous activation of PpIX by daylight is as effective as and less painful than conventional photodynamic therapy for actinic keratoses: a randomized, controlled, single-blinded study. Br J Dermatol. 2008;158:740–6.
