ليزر CO₂ للتجديد الضوئي للبشرة

جاكسون ماتشادو-بينتو وميشيل دوس سانتوس دينيز طب الأمراض الجلدية، سانتا كازا دي بيلو هوريزونتي، بيلو هوريزونتي، البرازيل سانتا كازا دي بيلو هوريزونتي، بيلو هوريزونتي، ميناس جيرايس، البرازيل

الملخص

يُعد ليزر CO₂ أداة قوية في مكافحة الشيخوخة، بما في ذلك الشيخوخة الخارجية. يعتمد عمل هذا الليزر على مبدأ التسخين الضوئي الانتقائي. ويمثل الماء الهدف الرئيسي لليزر CO₂ الذي يعمل بطول موجي يبلغ 10,600 نانومتر، ضمن الجزء تحت الأحمر من الطيف الكهرومغناطيسي. وينتج تجديد شباب البشرة الذي يُلاحظ بعد العلاج بليزر CO₂ عن عدة ظواهر تحدث بعد تفاعل الليزر مع الجلد: انكماش الكولاجين وتكوّن كولاجين جديد، وإزالة البشرة المتضررة ضوئياً، والضرر الحراري المحيطي. وتتمثل أكثر المضاعفات شيوعاً في العدوى، ونقص التصبغ وفرط التصبغ، والالتصاقات، والتندب. وقد قلّل التجزئة في الليزر بشكل كبير من خطر المضاعفات التي تزداد مع العلاجات الأكثر عدوانية وعند تطبيق الليزر على مناطق خارج الوجه. ورغم تطوير العديد من الأجهزة والتقنيات لعلاج البشرة المتضررة ضوئياً، يظل تسطيح البشرة بليزر CO₂ المعيار الذهبي لعلاج البشرة المتشيخة ضوئياً.

الكلمات المفتاحية  الليزرثاني أكسيد الكربونليزر CO₂الاستئصال بالليزرالتجديد الضوئي للبشرةتأثيرات ضائرة

المقدمة

يُعد ليزر CO₂ (ثاني أكسيد الكربون) أداة قوية لمكافحة الشيخوخة، بما في ذلك الشيخوخة الخارجية التي تشمل العلامات الجلدية للشيخوخة غير المرتبطة بالعمر، بل بعوامل خارجية، وأهمها التعرض المزمن للشمس والتدخين. وخلافاً لما يحدث مع التقشير الكيميائي، يتيح ليزر CO₂ سحجاً بعمق يمكن التحكم فيه بدقة صارمة، مما يجعل السحج أو تسطيح البشرة بالليزر إجراءً أكثر أماناً، ويمنح الطبيب ومريضه، عند إجرائه بأيدٍ خبيرة، قدراً كبيراً من الرضا. ورغم تطوير مجموعة متنوعة من التقنيات والأجهزة لعلاج البشرة المتضررة ضوئياً، يظل تسطيح البشرة بليزر CO₂ المعيار الذهبي لعلاج البشرة المتشيخة ضوئياً (Duplechain 2013; Kilmer et al. 2006; Hafner and Salomon 2006; Hunzeker et al. 2009).

المفاهيم الأساسية

يعتمد عمل ليزر CO₂ على مبدأ التسخين الضوئي الانتقائي، الذي وضعه باريش وأندرسون عام 1983. وينص هذا المبدأ، المشتق مباشرة من نظرية الكم، على أنه من أجل الحصول على استئصال للنسيج، من المهم أن يتلقى النسيج كمية طاقة عالية جداً خلال فترة زمنية قصيرة جداً. ويمثل الماء الهدف الرئيسي لليزر CO₂ الذي يعمل بطول موجي يبلغ 10,600 نانومتر، في الجزء تحت الأحمر من الطيف الكهرومغناطيسي. وعندما يركز شعاع ليزر CO₂ على الجلد، فإنه يبخر الخلايا المصابة بعد أن ترتفع درجة حرارتها إلى 100 °م خلال 640 ميكروثانية (Omi وNumano 2014). ويمكن إسناد التحسن في المظهر التجميلي الذي يُلاحظ بعد تسطيح البشرة إلى عوامل متعددة. أولها استئصال النسيج عن طريق الإزالة المباشرة للأجزاء العلوية من التجاعيد بعد كل تعرض متتالٍ لليزر. وينتج هذا الاستئصال عن مزيج من تبخر النسيج في المنطقة المعالجة، مما يسبب نخر التخثر الحراري للخلايا الموجودة بالأسفل وتمسخ بروتينات المطرس خارج الخلوي حرارياً (Khatri et al. 1999). يزيل ليزر CO₂ ما بين 25 و50 ميكرومتراً من النسيج في كل تمريرة (Weinstein 1998). وهذا يعني أن التحسن السريري الملاحظ في التجاعيد يجب أن يُعزى أيضاً إلى أسباب أخرى.

خلال إجراء السحج بالليزر، يمكن ملاحظة انكماش فوري للجلد. ورغم أن جزءاً من هذا الانكماش يحدث بسبب الجفاف الناتج عن تبخر الماء، فقد يحدث أيضاً انكماش فوري للكولاجين، حيث من المعروف أن الكولاجين ينكمش عند تعرضه لدرجات حرارة تتجاوز 60 °م (Fitzpatrick 1996). ومع ذلك، ورغم أن انكماش الكولاجين الناتج عن الجفاف أو الانكماش الفوري يستمر 14 يوماً فقط بعد تسطيح البشرة، يمكن ملاحظة تحسن مستمر لدى المرضى لمدة تصل إلى عام (Seckel et al. 1998). ويبدو أن هذا التحسن ناتج عن ترسب كولاجين حديث التكوين وإعادة تنظيم الأدمة، ويبدو أن مداه تعتمد على الضرر الحراري المتبقي الذي يسببه الليزر (Khatri et al. 1999).

ولذلك فإن تجديد شباب البشرة الملاحظ بعد العلاج بليزر CO₂ هو نتيجة عدة ظواهر تحدث بعد تفاعل الليزر مع الجلد: انكماش الكولاجين وتكوّن كولاجين جديد، وإزالة البشرة المتشيخة ضوئياً، والإصابة الحرارية المحيطية (Campos وGontijo 2010; Omi وNumano 2014). ومن الجدير بالذكر أن انكماش الكولاجين يحدث فوراً بعد الإجراء، وبعد 3–6 أشهر من تطبيق الليزر على الجلد يحدث انكماش جديد ناتج عن إعادة تشكيل الكولاجين (Tierney وHanke 2011). وكشفت دراسات الفحص المجهري الإلكتروني عن انخفاض في متوسط قطر ألياف الكولاجين الدقيقة، بما يتوافق مع ترسب الكولاجين من النوع الثالث بعد إجراء الليزر التجزيئي (Berlin et al. 2009).

التاريخ

كان ليزر CO₂ واحداً من أول أنواع الليزر المستخدمة. وقد طوّره في البداية عام 1964 باتل وزملاؤه في مختبرات بيل بالولايات المتحدة. واعتُبر الليزر المثالي للعلاج الجراحي بسبب ألفته العالية للماء (Kaplan 2007).

في أوائل التسعينيات، كان ليزر CO₂ أكبر تقدم بين علاجات استئصال البشرة وما يتبعها من تحفيز لبشرة جديدة ذات مظهر أكثر شباباً. ولاحقاً استُخدم ليزر CO₂ النبضي المزود بماسح حاسوبي بنتائج ممتازة. وكانت أنواع ليزر CO₂ الأولى استئصالية بالكامل، ورغم أنها قدمت نتائج مرضية للغاية، فإن الحاجة إلى التسكين، وطول فترة النقاهة، وارتفاع خطر مضاعفات مثل التندب واضطرابات اللون، مهدت الطريق لتسطيح البشرة التجزيئي.

قُدّم الليزر الاستئصالي التجزيئي في عام 2006، وهو يسبب اضطرابات موضعية في البشرة مع الحفاظ على سلامة الجلد المحيط. ويتيح التجزئة الوصول إلى طبقات أعمق من الجلد (حتى 1,500 ميكرومتر) وفقاً لكمية الطاقة الموصلة للنسيج. ورغم الأمان الأكبر الذي لا جدال فيه لليزر التجزيئي مقارنة بليزر CO₂ الاستئصالي الكامل، فإن النتائج المحققة ليست بنفس الكفاءة في تجديد شباب البشرة وندبات حب الشباب (Kaplan 2007).

دواعي الاستعمال وموانعه

يُعد تجديد شباب البشرة أفضل دواعي العلاج بليزر CO₂. ويمكن استخدامه ليس على الوجه فحسب، بل أيضاً في مناطق خارج الوجه مثل الرقبة والصدر واليدين والذراعين بفضل التجزئة. وإلى جانب تجديد الشباب، استُخدمت أجهزة ليزر CO₂ لعلاج عدة حالات أخرى مثل الندبات الجراحية وندبات حب الشباب، وعلامات التمدد، والتقرانات الضوئية، والتقرانات الدهنية، والثآليل، وورم الأنف الأرنبي، وفرط تنسج الغدد الدهنية، والوحمات، والأورام الليفية الوعائية (Hunzeker et al. 2009; Omi وNumano 2014).

يجب استخدام ليزر CO₂ بحذر في الأنماط الضوئية الأعلى (النمط الرابع فما فوق)، وهو ممنوع في البشرة السوداء. ولا ينبغي إجراؤه لدى المرضى الذين يعانون من الجدرات أو البهاق أو الأمراض المسببة للتحسس الضوئي، ولا لدى المرضى المصابين بعدوى نشطة بما في ذلك عدوى فيروس الهربس. كما لا ينبغي إجراؤه للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، ويُوصى بالانتظار 6 أشهر بعد إكمال العلاج بالإيزوتريتينوين الفموي قبل الخضوع للعلاج بليزر CO₂.

إجراء الليزر

قبل الليزر

يجب توعية المرضى بعناية بشأن الإجراء. وتتراوح فترة النقاهة المتوسطة عن الأنشطة اليومية بين 3 و7 أيام وفقاً لشدة العلاج. ويكون العلاج المضاد للهربس ضرورياً بشكل خاص في حالات تاريخ الهربس المتكرر وعند استخدام معاملات أكثر عدوانية. ويمكن إعطاء الأسيكلوفير أو الفامسيكلوفير أو الفالاسيكلوفير بدءاً من 3 أيام قبل الإجراء والاستمرار حتى 4 أيام بعد الإجراء، أو بعد اكتمال التبطل بالكامل.

أثناء الليزر

تعتمد مدة كل تطبيق على مهارة جراح الليزر. ويجب الحرص على راحة المريض أثناء الإجراء. وبطبيعة الحال، يجب وضع تخدير موضعي قوي ثم إزالته بالكامل وبعناية قبل التشغيل بالليزر. وغالباً ما يلزم استخدام التخدير التورمي والحصر العصبي. ويمكن أن تكون الأجهزة التي تطلق هواءً بارداً ووضع أكياس الثلج على المنطقة المعالجة مفيدة لمساعدة المريض على تحمل العلاج.

بعد الليزر

فوراً بعد الإجراء، يمكن استخدام كمادات باردة من المحلول الملحي أو المياه الحرارية. ويمكن أيضاً استخدام كريمات الالتئام والفازلين. أما استخدام المضادات الحيوية الموضعية فهو مثير للجدل. وعادةً ما يمكن استخدام واقيات الشمس والمكياج بعد اليوم الثالث. وتُعد مراقبة المرضى عن كثب ذات أهمية قصوى للاكتشاف المبكر لأي مضاعفات (الأشكال 1 و2 و3).

التأثيرات الجانبية وإدارتها

انخفض معدل حدوث المضاعفات بشكل كبير مع تجزئة الليزر. ومع ذلك، فقد تظل تحدث خاصة في العلاجات الأكثر عدوانية وعند تسليط الليزر على مناطق خارج الوجه (Duplechain 2013; Campos وGontijo 2010). ووفقاً لـ Shamsaldeen et al. (2011) وCampbell وGoldman (2010)، حدثت مضاعفات لدى 15% من المرضى المعالجين.

المضاعفة الأكثر شيوعاً في التقارير هي فرط التصبغ العابر، الذي يحدث لدى ما بين 5% و83% من المرضى، خاصة ذوي البشرة الداكنة (النوعان الثالث والرابع وفق تصنيف فيتزباتريك) (Fitzpatrick et al. 1996). وفي سلسلة أخرى شملت 749 مريضاً، كانت المضاعفة الأكثر شيوعاً هي الاحمرار المستمر، الذي حدث لدى جميع المرضى بعد الليزر. وبعد الاحمرار، حدث فرط التصبغ لدى 32% من هؤلاء المرضى (Berwald et al. 2004). يظهر فرط التصبغ عادةً بين أسبوعين وشهرين بعد اختفاء الاحمرار. ووفقاً لدرجة تهيج الجلد، يجب البدء بالتريتينوين الموضعي والهيدروكينون بين أسبوعين و6 أسابيع بعد الإجراء، أو فوراً بعد اكتمال إعادة التبطل في حالة فرط التصبغ التالي للالتهاب (Ratner et al. 1999).

يمكن أن تؤدي العدوى أيضاً إلى تعقيد تسطيح البشرة بين اليومين الثاني والعاشر بعد الإجراء، مما يزيد من خطر الندبات الضخامية. وتعد المكورات الذهبية والزنجارية والمكورات البشروية وأنواع المبيضة من أكثر العوامل شيوعاً. ووجود بثرات في الفترة المبكرة بعد العملية أو الألم يشير إلى الحاجة إلى إجراء زراعات ومضادات حيوية للبحث عن هذه العوامل. وفي الفئران، يقلل تسطيح البشرة بليزر CO₂ من الحمل الميكروبي للكائنات مقارنة بفلورا الجلد الطبيعية، مما قد يفسر ندرة المضاعفات المعدية في الممارسة العملية (Manolis et al. 2006). ويمكن السيطرة على العدوى بأنواع المبيضة باستخدام مضادات الفطريات الفموية أو الموضعية مثل الإيتراكونازول أو الفلوكونازول. ويوصي البعض بالاستخدام المنتظم لمشتق الإيميدازول لدى جميع المرضى بعد الليزر. وبالمثل، يمكن ملاحظة عدوى فيروس الهربس، عادةً في الأسبوع الأول بعد الإجراء (Ratner et al. 1999).

عند حدوث نقص التصبغ، فإنه يميل إلى أن يكون ظاهرة متأخرة ودائمة لدى المرضى الذين يعانون من شيخوخة ضوئية شديدة بعد اختفاء الاحمرار. وهناك أدلة تشير إلى أن تثبيط تكوين الميلانين، وليس تدمير الخلايا الميلانينية، هو الآلية الأكثر أهمية (Helm وShatkin 2006; Hunzeker et al. 2009).

قد تحدث الالتصاقات عندما تفقد منطقتان متجاورتان ظهارتهما وتبقيان على اتصال مستمر أثناء عملية إعادة التبطل، وتُلاحظ بشكل أكبر على الجفون العلوية. ويحدث حب الشباب والدخينات لدى ما يصل إلى 83.5% من المرضى، خاصة ذوي البشرة شديدة الدهنية وعند استخدام منتجات واقية شمسية سميكة جداً. وأكثر المضاعفات إثارة للخوف هي تكوّن ندبات ضخامية. وهي نادرة الحدوث فقط، وعادةً ما تنتج عن اختيار غير مناسب للمرضى لتسطيح البشرة، أو تقنية رديئة، أو إهمال، أو عدوى في الفترة المباشرة بعد العملية. والأشخاص الأكثر استعداداً هم الذين تعاطوا الإيزوتريتينوين الجهازي حتى عام قبل تسطيح البشرة أو الذين يعانون من الجدرات. ومن المضاعفات الأخرى التي تظهر لدى المرضى الذين أجريت لهم سابقاً رأب الجفن أو شد الوجه انقلاب الجفن. ورغم أن انقلاب الجفن قد يكون عابراً، فإنه لا يتراجع تلقائياً دائماً، ويتطلب أحياناً تصحيحاً جراحياً (Ratner et al. 1999; Rendon-Pellerano et al. 1999) (الأشكال 1 و2 و3).

رسائل مستخلصة

1. ليزر CO₂ هو العلاج المعياري الذهبي للبشرة المتضررة ضوئياً.
2. يستهدف ليزر CO₂ الماء ويعمل بطول موجي يبلغ 10,600 نانومتر.
3. يعزز ليزر CO₂ انكماش الكولاجين وتكوّن كولاجين جديد، بالإضافة إلى إزالة البشرة المتضررة ضوئياً.
4. يُعد تطبيق ليزر CO₂ التجزيئي إجراءً آمناً وذات معدل مضاعفات منخفض.
5. قد يقترن علاج المناطق خارج الوجه بزيادة خطر المضاعفات.

المراجع